Ik meld mij, of mijn patiënt, aan voor het Peristeen Support programma:



Geslacht*

Ik ga gebruik maken van Peristeen vanwege



Persoonsgegevens


* Verplichte velden

** Uw gegevens worden door Coloplast BV verwerkt conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Coloplast gebruikt de gegevens om te informeren naar uw ervaringen en om u informatie over producten en services toe te sturen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet verstrekt aan derden. U kunt te allen tijde bezwaar aantekenen tegen de verwerking door Coloplast van uw gegevens.  Lees meer in onze disclaimer en ons privacy statement.

Sluiten

Probeer nu gratis

Bedankt voor uw aanvraag van een proefpakket!

Uw aanvraag is verzonden. U kunt dit scherm sluiten.

Bekijk desktopversie