Aanmelden Peristeen® Support programma

S.v.p. onderstaand formulier invullen om aan te melden voor het Peristeen Support programma. Meer informatie over het Peristeen Support programma vindt u hier.

Het Coloplast Care team staat voor u klaar!

Door het invullen van onderstaand formulier meld ik mezelf aan, of doet mijn zorgprofessional dit namens mij, voor het Peristeen Support programma:

Ik wil graag*


Geslacht*

Ik ga gebruik maken van Peristeen Plus vanwege*


Waar is het darmspoelen voorgeschreven?
Alleen voor zorgprofessional:
Klik hier voor alle contra-indicaties

Let op! Om te kunnen starten met Peristeen Plus dient u materialen te bestellen via de medisch speciaalzaak. Hiervoor heeft u een ondertekende machtiging nodig van uw zorgprofessional.
 
Toestemmingsverklaring voor ondersteunende diensten


* Verplichte velden

Sluiten

Probeer nu gratis

Bedankt voor uw aanvraag van een proefpakket!

Uw aanvraag is verzonden. U kunt dit scherm sluiten.

Bekijk desktopversie