Aanmelden Peristeen® Support programma

S.v.p. onderstaand formulier invullen om aan te melden voor het Peristeen Support programma. Meer informatie over het Peristeen Support programma vind je hier.

Dit formulier is bedoeld voor ondersteuning bij het gebruik van Peristeen Plus. Voor ondersteuning bij het gebruik van Peristeen Light, ga je naar het Peristeen Light Support programma.

Het Coloplast Care team staat voor je klaar!

Door het invullen van onderstaand formulier meld ik mezelf aan, of doet mijn zorgprofessional dit namens mij, voor het Peristeen Support programma:

Ik wil graag*


Hou er s.v.p. rekening mee dat het huisbezoek gepland zal worden tijdens werkdagen overdag.
Geslacht*

Ik ga gebruik maken van Peristeen Plus vanwege*


Waar is het darmspoelen voorgeschreven?
Alleen voor zorgprofessional:
Klik hier voor alle contra-indicaties

Let op! Om te kunnen starten met Peristeen Plus dient u materialen te bestellen via de medisch speciaalzaak. Hiervoor heeft u een ondertekende machtiging nodig van uw zorgprofessional.
 
Toestemmingsverklaring voor ondersteunende diensten


* Verplichte velden

Sluiten

Probeer nu gratis

Bedankt voor uw aanvraag van een proefpakket!

Uw aanvraag is verzonden. U kunt dit scherm sluiten.

Bekijk desktopversie