Aanmelden Peristeen® Light Support programma

S.v.p. onderstaand formulier invullen om aan te melden voor het Peristeen Support programma. Meer informatie over het Peristeen Support programma vind je hier.

Dit formulier is bedoeld voor ondersteuning bij het gebruik van Peristeen Light. Voor ondersteuning bij het gebruik van Peristeen Plus, ga je naar het Peristeen Plus Support programma.

Het Coloplast Care team staat voor je klaar!

Door het invullen van onderstaand formulier meld ik mezelf aan, of doet mijn zorgprofessional dit namens mij, voor het Peristeen Support programma:

Geslacht*Man
Vrouw

Geboortedatum (DD/MM/YYYY)*

Initialen*

Achternaam*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres

Ik ga gebruik maken van Peristeen Light vanwege*Obstipatie
Ontlastingsverlies
Anders, namelijk:

Waar is het darmspoelen voorgeschreven?

Instelling/praktijk (volledige naam)*

Naam voorschrijver/ zorgprofessional*

E-mailadres voorschrijver

Opmerkingen/ eventuele relevante medische informatie

Alleen voor zorgprofessional:
Klik hier voor alle contra-indicaties

Ik heb alle contra-indicaties voor darmspoelen gecheckt
Bij twijfel contact opnemen met de Coloplast verpleegkundige!

Let op! Om te kunnen starten met Peristeen Light dient u materialen te bestellen via de medisch speciaalzaak. Hiervoor heeft u een ondertekende machtiging nodig van uw zorgprofessional.

Bij welke medisch speciaalzaak heeft u de 1e bestelling geplaatst?*

Toestemmingsverklaring voor ondersteunende diensten Door uw persoons- en gevoelige gegevens te verstrekken, geeft u Coloplast A/S en Coloplast B.V. toestemming om uw gegevens te verwerken en op te slaan met als doel op regelmatige basis verpleegkundige diensten op maat en zorgbegeleiding te bieden, aan uw verzoek te voldoen en u hierover in persoon of per telefoon, sms, e-mail of post op de hoogte te houden. Wij zullen uw gegevens ook verwerken om onze producten en diensten te verbeteren en kunnen u indien nodig doorverwijzen naar zorgverleners. Wij kunnen uw gegevens delen met onze dienstverleners wanneer dat nodig is om aan het verzoek te voldoen, en gegevens veilig overdragen buiten de EU om onze bedrijfsactiviteiten te ondersteunen. U kunt uw toestemming op elk gewenst moment zonder gevolgen intrekken door een bericht te sturen naar privacyrequests@coloplast.com of ons te bellen op +31 33 454 44 44. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming www.coloplast.nl/global/privacyverklaring.

contactUsBysendUsEmail

* Verplichte velden

Headline

Aanmelden Peristeen® Light Support programma

Door het invullen van onderstaand formulier meld ik mezelf aan, of doet mijn zorgprofessional dit namens mij, voor het Peristeen Support programma:

Bedankt voor uw aanvraag van een proefpakket!