Aanmelden Peristeen® Support

Vul onderstaand formulier in om aan te melden voor het Peristeen Support programma. Ook is het mogelijk om alleen een huisbezoek aan te vragen. Meer informatie over het Peristeen Support programma vindt u hier.

Het team van Peristeen staat voor u klaar!

Door het invullen van onderstaand formulier meld ik mezelf aan, of doet mijn voorschrijver dit namens mij, voor het Peristeen Support programma:

Ik wil graag*


Geslacht*

Ik ga gebruik maken van Peristeen vanwege


Waar is het darmspoelen voorgeschreven?
Persoonsgegevens



* Verplichte velden

Sluiten

Probeer nu gratis

Bedankt voor uw aanvraag van een proefpakket!

Uw aanvraag is verzonden. U kunt dit scherm sluiten.

Bekijk desktopversie