Aanmelden Stoma Care

Geslacht*

Voornaam*

Achternaam*

Straat en huisnr.*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Emailadres*

Graag stellen wij u een aantal vragen over u en uw leven met een stoma, zodat wij onze producten en dienstverlening voor u en andere stomadragers kunnen blijven verbeteren.

Welk type stoma heeft u?*Colostoma (dikke ontlasting)
Ileostoma (vloeibare ontlasting)
Urostoma (urine)

Ik heb een stoma sinds*

Diameter stoma (in mm)

Kunt u de vorm van uw lichaam rondom uw stoma beschrijven?*Min of meer op hetzelfde niveau als de rest van mijn buik
Het gebied rondom de stoma zakt weg in een kuiltje
De stoma ligt op een bult of bolling
Ik weet het niet zeker

Wat is de positie van de stoma opening ten opzichte van uw huid?*De stoma opening steekt uit boven huidniveau
De stoma opening bevindt zich ongeveer op huidniveau
De stoma opening bevindt zich onder huidniveau

Ik gebruik producten van*

Toestemmingsverklaring voor ondersteunende diensten Door uw persoons- en gevoelige gegevens te verstrekken, geeft u Coloplast A/S en Coloplast B.V. toestemming om uw gegevens te verwerken en op te slaan met als doel op regelmatige basis verpleegkundige diensten op maat en zorgbegeleiding te bieden, aan uw verzoek te voldoen en u hierover in persoon of per telefoon, sms, e-mail of post op de hoogte te houden. Wij zullen uw gegevens ook verwerken om onze producten en diensten te verbeteren en kunnen u indien nodig doorverwijzen naar zorgverleners. Wij kunnen uw gegevens delen met onze dienstverleners wanneer dat nodig is om aan het verzoek te voldoen, en gegevens veilig overdragen buiten de EU om onze bedrijfsactiviteiten te ondersteunen. U kunt uw toestemming op elk gewenst moment zonder gevolgen intrekken door een bericht te sturen naar privacyrequests@coloplast.com of ons te bellen op +31 33 454 44 44. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming www.coloplast.nl/global/privacyverklaring.

Toestemming overige communicatieVan tijd tot tijd willen wij, Coloplast A/S en Coloplast B.V., u op de hoogte brengen van relevante Coloplast producten en diensten, inspirerende verhalen van andere klanten met u delen of u informeren over komende evenementen. We kunnen berichten sturen via telefoon, sms, e-mail of post. Onze communicatie naar u zal gebaseerd zijn op de informatie die u ons hebt verstrekt en uw voorkeuren en interesses. Deze informatie kan medische gegevens omvatten. De keuze is aan u - en zoals bij al onze diensten, u kunt zich op elk moment uitschrijven. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming voor marketing: www.coloplast.nl/global/privacyverklaring

contactUsBysendUsEmail