Vraag gratis een handgel aan

Geslacht*

Initialen*

Achternaam*

Straat en huisnr.*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Emailadres*

Huidige blaas- en darmproblemen*Mijn blaas kan ik niet (volledig) legen
Ik heb last van ongewild urineverlies
Ik heb last van urineweginfecties
Ik heb last van fecale incontinentie
Ik heb last van obstipatie/ verstopping
Geen van bovenstaande

Welke hulpmiddelen gebruikt u:*Ik gebruik eenmalige katheters
Ik gebruik externe-/ condoomkatheters
Ik gebruik absorberend verband
Ik heb een verblijfskatheter
Ik gebruik stomamateriaal
Ik spoel mijn darmen
Geen van bovenstaande

Reden van gebruik hulpmiddelen:*

Ik gebruik producten van:

Ik gebruik producten sinds: (DD/MM/YYYY)

Toestemmingsverklaring voor bestellingen (korte termijn) Door uw persoons- en gevoelige gegevens te verstrekken, geeft u Coloplast A/S en Coloplast B.V. toestemming om uw gegevens te verwerken en op te slaan om aan uw verzoek te voldoen en om u hiervan op de hoogte te houden via telefoon, sms, e-mail of post. We kunnen uw gegevens delen met onze dienstverleners wanneer dat nodig is om aan het verzoek te voldoen, en gegevens veilig buiten de EU overdragen om onze bedrijfsactiviteiten te ondersteunen. U kunt uw toestemming op elk gewenst moment zonder gevolgen intrekken door een bericht te sturen naar privacyrequests@coloplast.com of ons te bellen op +31 33 454 44 44. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming: www.coloplast.nl/global/privacyverklaring.

Toestemming overige communicatieVan tijd tot tijd willen wij, Coloplast A/S en Coloplast B.V., u op de hoogte brengen van relevante Coloplast producten en diensten, inspirerende verhalen van andere klanten met u delen of u informeren over komende evenementen. We kunnen berichten sturen via telefoon, sms, e-mail of post. Onze communicatie naar u zal gebaseerd zijn op de informatie die u ons hebt verstrekt en uw voorkeuren en interesses. Deze informatie kan medische gegevens omvatten. De keuze is aan u - en zoals bij al onze diensten, u kunt zich op elk moment uitschrijven. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming voor marketing: www.coloplast.nl/global/privacyverklaring

contactUsBysendUsEmail

Gratis handgel