Claim je NL-supporter stomahoesje
Draag je een stoma én ben je oranje-supporter? Claim dan nu hét stomahoesje voor de NL-supporter!
Geslacht*
Man
Vrouw
N.v.t.
Voornaam*
Achternaam*
Straat en huisnr.*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Emailadres*
Welk type stoma heb je?*
Colostoma (dikke ontlasting)
Ileostoma (vloeibare ontlasting)
Urostoma (urine)
Ik heb een stoma sinds*
Diameter stoma (in mm)
Kun je de vorm van je lichaam rondom jouw stoma beschrijven?
Min of meer op hetzelfde niveau als de rest van mijn buik
Het gebied rondom de stoma zakt weg in een kuiltje
De stoma ligt op een bult of bolling
Ik weet het niet zeker
Wat is de positie van de stoma-opening ten opzichte van je huid?
De stoma opening steekt uit boven huidniveau
De stoma opening bevindt zich ongeveer op huidniveau
De stoma opening bevindt zich onder huidniveau
Ik gebruik producten van*
Coloplast
Convatec
Dansac
Eakin
Eurotec
Hollister
Welland
Anders
Weet ik niet
Toestemmingsverklaring voor bestellingen (korte termijn)
Door uw persoons- en gevoelige gegevens te verstrekken, geeft u Coloplast A/S en Coloplast B.V. toestemming om uw gegevens te verwerken en op te slaan om aan uw verzoek te voldoen en om u hiervan op de hoogte te houden via telefoon, sms, e-mail of post. We kunnen uw gegevens delen met onze dienstverleners wanneer dat nodig is om aan het verzoek te voldoen, en gegevens veilig buiten de EU overdragen om onze bedrijfsactiviteiten te ondersteunen. U kunt uw toestemming op elk gewenst moment zonder gevolgen intrekken door een bericht te sturen naar privacyrequests@coloplast.com of ons te bellen op +31 33 454 44 44. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming:
www.coloplast.nl/global/privacyverklaring
.
Wilt u op de hoogte blijven?
Van tijd tot tijd willen wij, Coloplast A/S en Coloplast B.V., u op de hoogte brengen van relevante Coloplast producten en diensten, inspirerende verhalen van andere klanten met u delen of u informeren over komende evenementen. We kunnen berichten sturen via telefoon, sms, e-mail of post. Onze communicatie naar u zal gebaseerd zijn op de informatie die u ons hebt verstrekt en uw voorkeuren en interesses. Deze informatie kan medische gegevens omvatten. De keuze is aan u - en zoals bij al onze diensten, u kunt zich op elk moment uitschrijven. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming voor marketing: www.coloplast.nl/global/privacyverklaring
contactUsBy
sendUsEmail