Gratis Coloplast Toiletpas

Vul onderstaand formulier in en vraag de gratis Coloplast Toiletpas aan!

De pas is voor mensen, die met regelmaat blaas- en/of darmproblemen ondervinden en niet bedoeld voor mensen die gratis naar het toilet willen.

Voornaam*

Achternaam*

Geslacht*

Straat + Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer

Ik gebruik momenteel*Eenmalige katheters voor zelfkatheterisatie
Externe katheter (condoomkatheters)
Darmspoelsysteem
Stomamateriaal
Verblijfskatheters
Urine-opvangzakken
Absorberende verbanden/ luiers
Ik ben een zorgprofessional
Geen van bovenstaande

Wat is de reden dat u medische hulpmiddelen gebruikt*Dwarslaesie
Multiple Sclerose
Spina Bifida
Prostaatklachten
Ziekte van Crohn
Colitis Ulcerosa
Darmkanker
Blaaskanker
Prostaatkanker
Niet volledig kunnen uitplassen
Niet kunnen plassen/ retentie
Urineweginfecties
Ongewild urineverlies/ incontinentie
Ongewild ontlastingsverlies/ Fecale incontinentie
verstopping/ Obstipatie
Geen van bovenstaande

Toestemmingsverklaring voor bestellingen (korte termijn) Door uw persoons- en gevoelige gegevens te verstrekken, geeft u Coloplast A/S en Coloplast B.V. toestemming om uw gegevens te verwerken en op te slaan om aan uw verzoek te voldoen en om u hiervan op de hoogte te houden via telefoon, sms, e-mail of post. We kunnen uw gegevens delen met onze dienstverleners wanneer dat nodig is om aan het verzoek te voldoen, en gegevens veilig buiten de EU overdragen om onze bedrijfsactiviteiten te ondersteunen. U kunt uw toestemming op elk gewenst moment zonder gevolgen intrekken door een bericht te sturen naar privacyrequests@coloplast.com of ons te bellen op +31 33 454 44 44. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming: www.coloplast.nl/global/privacyverklaring.

Toestemming overige communicatieVan tijd tot tijd willen wij, Coloplast A/S en Coloplast B.V., u op de hoogte brengen van relevante Coloplast producten en diensten, inspirerende verhalen van andere klanten met u delen of u informeren over komende evenementen. We kunnen berichten sturen via telefoon, sms, e-mail of post. Onze communicatie naar u zal gebaseerd zijn op de informatie die u ons hebt verstrekt en uw voorkeuren en interesses. Deze informatie kan medische gegevens omvatten. De keuze is aan u - en zoals bij al onze diensten, u kunt zich op elk moment uitschrijven. Raadpleeg ons privacybeleid voor meer informatie over toestemming voor marketing: www.coloplast.nl/global/privacyverklaring

contactUsBysendUsEmail