Aanmelden Peristeen Support
Sluiten
Vind uw Coloplast vestiging
Selecteer uw land
Selecteer uw land

    Headline

    countries map

      Aanmelden Peristeen® Support

      Vul onderstaand formulier in om aan te melden voor het Peristeen Support programma. Ook is het mogelijk om alleen een huisbezoek aan te vragen. Meer informatie over het Peristeen Support programma vindt u hier.

      Het team van Peristeen staat voor u klaar!

      Door het invullen van onderstaand formulier meld ik mezelf aan, of doet mijn voorschrijver dit namens mij, voor het Peristeen Support programma:

      Ik wil graag*


      Geslacht*

      Ik ga gebruik maken van Peristeen Plus vanwege


      Waar is het darmspoelen voorgeschreven?
      Let op! Om te kunnen starten met Peristeen Plus dient u materialen te bestellen via de medisch speciaalzaak. Hiervoor heeft u een ondertekende machtiging nodig van uw voorschrijver.
       
      Toestemmingsverklaring voor ondersteunende diensten


      * Verplichte velden

      Sluiten

      Probeer nu gratis

      Bedankt voor uw aanvraag van een proefpakket!

      Uw aanvraag is verzonden. U kunt dit scherm sluiten.

      Bekijk desktopversie