Ander land
Global
 

Serviceprogramma 

Tip Print Share

Vul onderstaand formulier in om deel te nemen aan het serviceprogramma voor mensen met een stoma.

 
Voorletters*: *
Achternaam*: *
Geslacht*: *
Adres*: *
Postcode*: *
Plaats*: *
Telefoon*: *
E-mail:
Geboortedatum:
Soort stoma*: *
Ik gebruik nu producten van het merk*: *
Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens door Coloplast BV*: *

*Verplichte velden

Deze gegevens worden door Coloplast BV verwerkt conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Coloplast gebruikt de gegevens om te informeren naar uw ervaringen en om u informatie over producten en services toe te sturen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet verstrekt aan derden. U kunt te allen tijde bezwaar aantekenen tegen de verwerking door Coloplast van uw gegevens.

Lees meer in onze disclaimer.

Snel contact

Vul hieronder uw naam en e-mailadres in. Wilt u graag dat wij telefonisch contact met u opnemen? Vermeld dan ook uw telefoonnummer.

Naam* Email*
Uw vraag of opmerking*
Maximaal 500 woorden
Coloplast Care
0800 022 98 98

Snel contact
0800 022 98 98