Ander land
Global
 

Stuur mij een brochure! 

Tip Print Share

Vul onderstaand formulier in om brochures over stomazorg producten aan te vragen.
Dit formulier is voor mensen met een stoma. Wilt u als zorgprofessional graag brochures ontvangen? Klik dan hier.

Voor mensen met een stoma:
 
Voorletters*: *
Achternaam*: *
Geslacht*: *
Adres*: *
Postcode*: *
Plaats*: *
Telefoon*: *
E-mail:
Geboortedatum:
Soort stoma*: *
Ik ontvang graag:
Ik gebruik nu producten van het merk*: *
Opmerkingen:
Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens door Coloplast BV.*: *
Versturen
Wissen

* Verplichte velden

Uw gegevens worden door Coloplast BV verwerkt conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Coloplast gebruikt de gegevens om te informeren naar uw ervaringen en om u informatie over producten en services toe te sturen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet verstrekt aan derden. U kunt te allen tijde bezwaar aantekenen tegen de verwerking door Coloplast van uw gegevens.

Lees meer in onze disclaimer.

Snel contact

Vul hieronder uw naam en e-mailadres in. Wilt u graag dat wij telefonisch contact met u opnemen? Vermeld dan ook uw telefoonnummer.

Naam* Email*
Uw vraag of opmerking*
Maximaal 500 woorden
Send
Coloplast Care
0800 022 98 98

Snel contact
0800 022 98 98